ඉල්ලුම්කරුගේ නම -

දුරකථන අංකය -

අපිරිසිදු ජලය ඉවත් කළයුතු ස්ථානයේ ලිපිනය -

එම ස්ථානයේ ස්වභාවය :-

නිවසක් ව්‍යාපාරික ස්ථානයක් ආගමික ස්ථානයක් පාසලක් රාජ්‍ය ආයතනයක්

ව්‍යාපාරික ස්ථානයක් නම් ස්වභාවය -

ඉවත් කිරීමට අවශ්‍ය වාර ගණන -

මීගමුව නාගරික බල ප්‍රදේශයෙන් පිට ප්‍රදෙශයක් නම් දුර -

සේවාව අවශ්‍ය වන්නේ ගලියෙන්ද ට්‍රැක්ටරයෙන්ද යන වග -